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生徒氏名
 
 ※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
性別(生徒)
 
男  女  
 
請求する方
 
生徒本人  保護者  その他  
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村・番地
 
 
建物名等
 
 
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※お電話での確認が取れない場合、資料をお送りできないことがあります。必ず正しく入力してください。例:0901234XXXX(ハイフン不要)
 
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例:0901234XXXX(ハイフン不要)
 
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在籍/卒業校名
 
在籍/卒業
 
学年
 
1年  2年  3年  
4年  5年  6年  
既卒・その他  
 
既卒の方(卒年)
 
年3月卒業
※記入例)平成●●
 
資料希望校舎
(第1希望)
 
博多駅校  小倉駅校  山口校  黒崎校  長崎校  
大分校  鹿児島校  熊本校  宮崎校  沖縄校  
東京校  小倉校Felix  山口校Felix  
 
資料希望校舎
(第2希望があれば)
 

※他に希望する校舎がある場合のみ選択してください。
 
資料希望校舎
(第3希望があれば)
 

※他に希望する校舎がある場合のみ選択してください。
 
希望資料(複数選択可)
 
大学進学科(高卒生)  
医・歯・薬系専門コースFelix(高卒生)  
現役高校生コース(北予備ハイスクール他)  
高3・卒生 講習会  
●医・歯・薬系専門コースFelixは小倉校・山口校に設置しています
●現役高校生コースは小倉校Felix・山口校Felix・東京校には設置していません
 
   
 大学進学科(高卒生)の入学案内には北予備をご紹介する様々な資料が含まれ、例年かなりのボリュームになります(宅配便でお届けします→資料について)。複数の校舎の資料が必要な場合は、「資料希望校舎(第1希望)」~「資料希望校舎(第3希望)」に希望校舎名をご記入ください。
 尚、上記フォームから複数回資料をご請求いただいた場合、同じ資料がたくさん届くことになり、大変ご迷惑をおかけすることになります。追加の資料をご希望の際は、校舎に直接お電話で差分のみをご請求ください。
 
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