入学確保・入寮予約

以下入学確保・入寮予約フォームにご入力ください。

生徒氏名必須: 　例:北予備学
フリガナ必須: 　例:キタヨビマナブ
性別確認: 男性女性
生年月日必須: 月日
保護者氏名必須: 　例:北予備進
請求する方確認: 生徒本人保護者その他
郵便番号必須: 　例:1234567（ハイフン不要）
入力は半角数字のみ。
都道府県必須
市区町村・番地必須
建物名等
電話番号必須: --　例:09X-XXXX-XXXX
入力は半角数字のみ。
内容確認のためご連絡する場合がございます。つながりやすい番号をご入力ください。
携帯電話番号: --　例:09X-XXXX-XXXX
入力は半角数字のみ。
E-mailアドレス必須: 入力は半角英数のみ。
確認のためもう一度必須
在籍高校（都道府県）必須
在籍高校(出身高校)必須: 高校
卒業年必須: 3月卒業（見込）
入学希望校舎必須
コース名必須
希望する寮必須: 現在、小倉駅校管轄の寮は一時的に定員超過しており、入寮決定までお時間を頂く場合がございます。詳しくは小倉駅校までお問い合わせください。
小倉駅校　093-511-2771（受付時間：9時〜18時）
至誠学寮は施設改修のため休寮いたします。
入寮面接希望会場必須
入寮面接希望日必須

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