特待生エントリー 1 入力 2 確認 3 完了 お名前必須 例:北予備 学 フリガナ必須 例:キタヨビ マナブ 性別要確認 男性女性いずれかを選択してください。 生年月日（和暦）必須 昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成元年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年 生年月日（月日）必須 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 生日付を入力してください。 保護者様氏名必須 例:北予備 進 郵便番号必須 例:1234567（ハイフン不要） 都道府県必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地必須 建物名等 電話番号必須 -- 例:09X-XXXX-XXXX※内容確認のため、ご連絡させていただきます。つながりやすい番号をご入力ください。入力は半角英数のみ。 携帯電話番号 -- 例:09X-XXXX-XXXX※内容確認のため、ご連絡させていただきます。つながりやすい番号をご入力ください。入力は半角英数のみ。 E-mailアドレス必須 ※誤りがある場合はご回答できませんのでご注意ください。入力は半角英数のみ。 確認のためもう一度必須 在籍高校(出身高校)必須 高校年組 卒業年（和暦）必須 平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年（令和元年）令和2年令和3年令和4年 年3月卒業（見込） 高校3年次担任 先生 入学希望校舎確認 博多駅校小倉駅校山口校黒崎校長崎校大分校鹿児島校熊本校宮崎校沖縄校東京校Felix小倉校Felix山口校※入学確保は1つの校舎に対して有効です。※希望コースは、以下の『希望コース（グランド・他）』または『希望コース（医進系少人数制コース）』からご選択ください。 希望コース(グランド・他) ◇◇リベルテコース◇◇◇◇コレスポコース◇◇◇◇プラチナコース（東京校のみ）◇◇グランドコース希望の方はプログラムを選択してください▼◆◆国公立大理科系◆◆東大理系プログラム京大理系プログラム東工大プログラム阪大理系プログラム九大理系プログラムハイレベル国公立大理系プログラム関東地区難関国公立理系選抜プログラム関西地区難関国公立理系選抜プログラムハイレベル国公立大医学部プログラム国公立大医学部プログラム山大医学部プログラム九大医学部プログラム熊大医学部プログラム長大医学部プログラム大分大医学部プログラム宮崎大医学部プログラム鹿大医学部プログラム琉球大医学部プログラム国公立大歯薬獣医系プログラム広大・岡大理系プログラム山大理系プログラム長大理系プログラム熊大理系プログラム大分大理系プログラム宮崎大理系プログラム鹿大理系プログラム琉球大理系プログラム国公立大医療系プログラム国公立大理系プログラム◆◆私立大理科系◆◆ハイレベル私立大医学部プログラム私立大医学部プログラム早慶上智・東京理科大プログラム私立大理系選抜プログラム私立大理系プログラム◆◆国公立大文科系◆◆東大文系プログラム京大文系プログラム一橋大プログラム関東難関国公立大文系選抜αプログラム阪大文系プログラム九大文系プログラムハイレベル国公立大文系プログラム関東地区難関国公立文系選抜プログラム関西地区難関国公立文系選抜プログラム広大・岡大文系プログラム山大文系プログラム長大文系プログラム熊大文系プログラム大分大文系プログラム宮崎大文系プログラム鹿大文系プログラム琉球大文系プログラム国公立大文系（看護・栄養含）プログラム◆◆私立大文科系◆◆早慶上智大文系プログラムＧＭＡＲＣＨ文系プログラム関関同立文系プログラム西南大プログラム私立大文系プログラム ※グランドコース、リベルテコース、コレスポコース、プラチナコースをご希望の方はこちらから選択してください。（グランドコースをご希望の方はプログラムを選択してください） 希望コース（医進系少人数制コース） SPゼミ【8名制：国公私立大 医･歯･薬･獣医】（Felix小倉校、Felix山口校）HPスクール【15～20名制：国公私立大 医･歯･薬･獣医】（Felix小倉校）DPスクール【15～20名制：私立大 歯･薬･獣医】（Felix小倉校）ESPゼミコース【8名制：医･歯･薬･獣医】（東京校、長崎校、鹿児島校、熊本校） ※医進系少人数制コース（Felixコース、ESPゼミコース）をご希望の方はこちらから選択してください。 本年度受験校1必須 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 本年度受験校2 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 本年度受験校3 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 来年度志望校1必須 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 来年度志望校2 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 来年度志望校3 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 共通テスト 自己採点 英語必須 点/100 リスニング 点/100 数学①必須 点/100 数学①選択科目 数学IA数学Iいずれかを選択してください。 数学② 点/100 数学②選択科目 数学IIB数学IIいずれかを選択してください。 国語必須 点/200 地歴公民1 点/100 地歴公民1選択科目 地歴公民2 点/100 地歴公民2選択科目 理科1必須 点/50もしくは/100 理科1選択科目必須 理科2 点/50もしくは/100 理科2選択科目 合計点必須 点/900 模試成績 模試名称 模試 実施日 平成30年平成31年（令和元年）令和2年令和3年令和4年年---4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月実施 英語 ※全国偏差値 数学1 ※全国偏差値 数学1選択科目 数学2 ※全国偏差値 数学2選択科目 国語 ※全国偏差値 国語選択科目 ※全国偏差値 地歴公民1 ※全国偏差値 地歴公民1選択科目 地歴公民2 ※全国偏差値 地歴公民2選択科目 理科1 ※全国偏差値 理科1選択科目 理科2 ※全国偏差値 理科2選択科目 合計教科数 教科 合計科目数 科目 総合 ※全国偏差値 ※入学手続時に、自己採点結果・該当の模試成績表をご提出いただくことが、認定の条件となります。 その他 ※他校の認定証の内容、高校の成績等について、できるだけ具体的にご記入ください。 残りの必須入力項目/
