特待生エントリー 1 入力 2 確認 3 完了 生徒氏名必須 例:北予備 学 フリガナ必須 例:キタヨビ マナブ 性別必須 男性女性いずれかを選択してください。 生年月日（西暦）必須 1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年月 日 保護者様氏名必須 例:北予備 進 郵便番号必須 例:1234567（ハイフン不要） 都道府県必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地必須 建物名等 電話番号必須 -- 例:09X-XXXX-XXXX※内容確認のため、ご連絡させていただきます。つながりやすい番号をご入力ください。入力は半角英数のみ。 携帯電話番号 -- 例:09X-XXXX-XXXX※内容確認のため、ご連絡させていただきます。つながりやすい番号をご入力ください。入力は半角英数のみ。 E-mailアドレス必須 ※誤りがある場合はご回答できませんのでご注意ください。入力は半角英数のみ。 確認のためもう一度必須 在籍高校(出身高校)必須 高校年組 卒業年（西暦）必須 2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年2025年2026年 年3月卒業（見込） 高校3年次担任 先生 入学希望校舎必須 博多駅校小倉駅校山口校黒崎校長崎校大分校鹿児島校熊本校宮崎校沖縄校東京校Felix小倉校Felix山口校※入学確保は1つの校舎に対して有効です。※希望コースは、以下の『希望コース（グランド・他）』または『希望コース（医進系少人数制コース）』からご選択ください。 希望コース必須 本年度受験校1必須 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 本年度受験校2 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 本年度受験校3 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 合格/不合格 来年度志望校1必須 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 来年度志望校2 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 来年度志望校3 例:○○大学 ○○学部 ○○学科 共通テスト 自己採点 リーディング 点/100 リスニング 点/100 数学① 点/100 数学①選択科目 数学IA数学Iいずれかを選択してください。 数学② 点/100 数学②選択科目 数学ⅡBCその他いずれかを選択してください。 国語 点/200 地歴公民1 点/100 地歴公民1選択科目 地歴公民2 点/100 地歴公民2選択科目 理科1 点/50もしくは/100 理科1選択科目 理科2 点/50もしくは/100 理科2選択科目 情報 点/100 合計点 点/1000 模試成績 模試名称 模試 実施日 令和3年令和4年令和5年令和6年令和7年年---4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月実施 英語 ※全国偏差値 数学1 ※全国偏差値 数学1選択科目 数学2 ※全国偏差値 数学2選択科目 国語 ※全国偏差値 国語選択科目 地歴公民1 ※全国偏差値 地歴公民1選択科目 地歴公民2 ※全国偏差値 地歴公民2選択科目 理科1 ※全国偏差値 理科1選択科目 理科2 ※全国偏差値 理科2選択科目 情報 ※全国偏差値 合計教科数 教科 合計科目数 科目 総合 ※全国偏差値 ※入学手続時に、自己採点結果・該当の模試成績表をご提出いただくことが、認定の条件となります。 その他 ※他校の認定証の内容、高校の成績等について、できるだけ具体的にご記入ください。 残りの必須入力項目/
