特待生エントリー

1
入力
2
確認
3
完了

生徒氏名必須: 　例:北予備学
フリガナ必須: 　例:キタヨビマナブ
性別必須: 男性女性
いずれかを選択してください。
生年月日（西暦）必須: 月日
保護者様氏名必須: 　例:北予備進
郵便番号必須: 　例:1234567（ハイフン不要）
都道府県必須
市区町村必須
番地、建物名、号室必須: 数字は全角で入力してください。
携帯電話番号必須: --　例:09X-XXXX-XXXX
入力は半角英数のみ。
内容確認のため、ご連絡させていただきます。つながりやすい番号をご入力ください。
自宅電話番号: --　例:09X-XXXX-XXXX
入力は半角英数のみ。
つながりやすい番号をご入力ください。
E-mailアドレス必須: ※誤りがある場合はご回答できませんのでご注意ください。入力は半角英数のみ。
確認のためもう一度必須
在籍高校(出身高校)必須: 高校
年組
卒業年（西暦）必須: 年3月卒業（見込）
高校3年次担任: 先生
入学希望校舎必須: ※入学確保は1つの校舎に対して有効です。
※希望コースは、以下の『希望コース（グランド・他）』または『希望コース（医進系少人数制コース）』からご選択ください。
希望コース必須
本年度受験校1必須: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科合格/不合格
本年度受験校2: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科合格/不合格
本年度受験校3: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科合格/不合格
来年度志望校1必須: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科
来年度志望校2: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科
来年度志望校3: 例:○○大学 ○○学部 ○○学科

共通テスト自己採点

リーディング: 点/100
リスニング: 点/100
数学①: 点/100
数学①選択科目: 数学IA数学I
いずれかを選択してください。
数学②: 点/100
数学②選択科目: 数学ⅡBCその他
いずれかを選択してください。
国語: 点/200
地歴公民1: 点/100
地歴公民1選択科目
地歴公民2: 点/100
地歴公民2選択科目
理科1: 点/50もしくは/100
理科1選択科目
理科2: 点/50もしくは/100
理科2選択科目
情報: 点/100
合計点: 点/1000

模試成績

模試名称: 模試
実施日: 年実施
英語: 　※全国偏差値
数学1: 　※全国偏差値
数学1選択科目
数学2: 　※全国偏差値
数学2選択科目
国語: 　※全国偏差値
国語選択科目
地歴公民1: 　※全国偏差値
地歴公民1選択科目
地歴公民2: 　※全国偏差値
地歴公民2選択科目
理科1: 　※全国偏差値
理科1選択科目
理科2: 　※全国偏差値
理科2選択科目
情報: 　※全国偏差値
合計教科数: 教科
合計科目数: 科目
総合: 　※全国偏差値
※入学手続時に、自己採点結果・該当の模試成績表をご提出いただくことが、認定の条件となります。
その他: ※他校の認定証の内容、高校の成績等について、できるだけ具体的にご記入ください。

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